Slavíme 20 let Přihlásit / Registrovat

Důstojnost

Důstojnost patří k základním hodnotám lidské existence a považuje se za nejvyšší hodnotu související s kvalitou života podmíněnou zdravotním stavem, zdravotním postižením i způsobem poskytování zdravotnických či sociálních služeb.

Paliativní péče s tímto pojmem tedy pochopitelně pilně pracuje – jedna z věcí, kterými můžeme poměrně dobře poměřovat a hodnotit kvalitu péče o umírajícího člověka, je právě hodnocení zachování a rozvoje jeho důstojnosti jakožto člověka.

Péče o zachování a rozvoj důstojnosti hodně závisí na způsobu, jak na člověka – pacienta jako jeho pečující nahlížíme: člověk před námi vyžaduje zdánlivě především péči o své tělo. Nesmíme se ale nechat zmást: i když máme úkol o jeho tělo, které strádá, pečovat, nezbavuje nás to povinnosti věnovat pozornost všem složkám jeho osobnosti. A získáme z toho mnoho i my sami – péče bude pro nás snazší, zajímavější a bude i nám přinášet radost a uspokojení.

Základní definice důstojnoti

Pojem důstojnosti je různě nahlížen i definován. Podle projektu „Důstojnost a starší Evropané“ z roku 2003 existují 4 formy důstojnosti:

  • důstojnost zásluh souvisí se sociálním postavením, se zastávanou funkcí; se ztrátou společenského postavení a významu často pomíjí
  • důstojnost mravní síly je podmíněna mravní integritou, souladem s mravními zásadami, i tato forma je mnohdy dočasná, daná proměnlivým chováním člověka v různých situacích, pod různými formami nátlaku
  • důstojnost osobní identity souvisí s dlouhodobou celoživotní identitou člověka, s přijímanou zodpovědností, se sebeúctou, pevným vědomím vlastního já, se začleněním do společnosti a s naplněním smysluplnosti vlastního života
  • důstojnost lidské bytosti, označovaná německým pojmem „Menschenwürde“, je nezcizitelná, nepozbytelná důstojnost vážící se k obecnému lidství a k jeho nadosobním hodnotám: k univerzální hodnotě lidských bytostí, k nesmrtelné lidské duši, k náboženskému pojetí člověka stvořeného k obrazu božímu, k univerzalitě základních lidských práv
Základ důstojnosti – důstojnost lidské bytosti
  1. Lidské bytosti jsou tělesné a v průběhu svého fyzického a psychického vývoje nabývají kontrolu nad svými tělesnými funkcemi. Ztráta této kontroly (například při inkontinenci) je příčinou ztráty důstojnosti. Důstojnost identity může být ohrožena neschopností jednotlivce zvládnout a pochopit ztrátu fyzické autonomie nebo neschopností druhých vycítit a minimalizovat průvodní pocit zahanbení.
  2. Lidské bytosti tíhnou k příběhům, z čehož plyne, že na podstatě lidského bytí se podílí i schopnost budovat a tvarovat svou identitu, jakož i rozumět sám sobě prostřednictvím vytváření smysluplných příběhů o svém životě. V těchto příbězích je zabudována naše existence coby sociálních a ekonomických bytostí (důstojnost zásluh) i bytostí schopných rozvíjet a ospravedlňovat své jednání co do mravní hodnoty (důstojnost mravní síly). Nemoci a stárnutí mohou ohrozit schopnost konstruovat příběhy i schopnost rozhodování a ohrozit tak autonomii jednotlivce. Tyto hrozby umocňuje strach a odpor ke stáří (ageismus) v naší kultuře, která vytváří vesměs negativní obrazy starších lidí (důstojnost osobní identity).
  3. Lidské bytosti coby tvorové společenští potřebují, aby jim druzí přiznali určitý respekt a tím jim dodali oprávnění k sebeúctě. Lidé se nezbytně vyvíjejí a zrají pod vlivem ostatních, především pak prostřednictvím zvnitřnění a předjímání toho, jak na ně ostatní nahlížejí (Mead 1934). Opadnutí respektu u zasažené osoby ochromuje autonomii. Ve výrazně ageistické společnosti je pro starší osoby stále obtížnější udržet si sebeúctu, neboť bývají izolované, osamělé a odříznuté od životodárných plodů veřejného života.
Úcta k sobě a druhým

Důležitým pojmem pro pochopení důstojnosti je „úcta“ – úcta k sobě samému i úcta k jiným lidem. Tento pojem úzce s důstojností souvisí a odráží naše hodnocení lidí. Úctou k sobě ukazujeme, nakolik si ceníme sebe, a úctou k ostatním zase vyjadřujeme, jakou hodnotu vidíme v nich. Na tom, jak je s lidmi, zvláště těmi, kteří jsou nemocní, křehcí či staří, zacházeno, se odráží na jejich vnímání sebe samých a na jejich sebehodnocení a sebeúctě. Zničit sebeúctu nějak křehké osoby je snadné. Ale umět s druhým zacházet s úctou může být v praxi obtížnější, než se na první pohled zdá, a to obzvláště v péči o lidi starší, nemocné, umírající.

Respektování důstojnosti

Z hlediska poskytování zdravotních a sociálních služeb – a tedy i paliativní péče – má největší význam ochrana, či naopak narušování důstojnosti osobní identity. Služby buď potvrdí klientovi, že přes svá zdravotní postižení a funkční omezení zůstává respektován jako svébytný, kompetentní partner, nebo v něm vzbudí pocit, že se stal „pasivním objektem, bezmocnou závislou hříčkou“, někdy „obtížným břemenem“. Tím je dána i míra sebeúcty.

Důstojnost zásluh by se měla v paliativní péči promítnout v podpůrném přijímání klientů v jejich „nejlepším světle“, na nejlepší společenské (pracovní, osobní) úrovni, které dosáhli ve svém životě – praktickým příkladem je oslovování či volba validačních, podpůrných konverzačních témat.

Koncept „Menschenwürde“ je apriorním zdůvodněním důsledné ochrany důstojnosti i těch lidských bytostí, které si etický kontext dění vůbec či z podstatné části neuvědomují – např. lidí v bezvědomí, s těžkou demencí či mentální retardací. 

Ochrana důstojnosti těchto nejbezbrannějších, případně nevnímajících klientů je významná i pro jejich rodiny, spolupacienty či klienty a v neposlední řadě pro ošetřující personál, u něhož kultivuje úroveň péče i vlastní sebehodnocení.

Důstojnost je třeba nejen chránit, ale také rozvíjet. Proces cílevědomého chránění, obnovování a posilování důstojnosti, především u lidí znevýhodněných zdravotním postižením, v rámci zdravotních a sociálních služeb, lze označit jako dignitogenezi, od latinského „dignitas“, respektive anglického „dignity“ = důstojnost.

Nerespektování důstojnosti

nerespektování studu dochází např. obnažováním, prováděním hygieny či zdravotnických úkonů v přítomnosti jiných osob, nevhodným oblečením (polonahé nemocniční úbory, tzv. „anděly“), převážením polonahých klientů přes společné prostory. Závažné je necitlivé řešení inkontinence, např. vynucované močení do plen, obvykle proto, aby ústavní personál nemusel u ležících lidí podkládat mísy.

Nerespektování osobní vůle zahrnuje i nemožnost odmítnout určitý výkon včetně úkonů ošetřovatelských. K extrémním případům ponížení, nerespektování lidské důstojnosti, základních práv i právních garancí patří zneužití či hrubě nekorektní užívání omezovacích prostředků – fyzických pomůcek (poutání k lůžku, klecová lůžka) či tlumivých léků – např. u nemocných s delirantními stavy či s demencí.

Nevhodné oslovování zahrnuje nevyžádané familiárnosti, např. pověstné „babi, dědo“ u seniorů či tzv. elderspeak (nevhodný způsob mluvení se starými lidmi jako s malými dětmi). Čím křehčí je klient, tím citlivěji a podpůrněji by měla oslovení vycházet z jeho osobní identity a životního příběhu.

Závažně negativním prvkem je despekt, nízké očekávání ze strany personálu, kterým se roztáčí „spirála neúspěšnosti“ – čím nižší očekávání a horší podceňování ze strany personálu, bez snahy o stimulaci a optimalizaci podmínek k aktivitám, s akcentací každého neúspěchu a selhání, tím horší motivace, výkon, apatie či zloba pacientů/klientů, což utvrzuje personál v despektu a zhoršuje jeho chování i sebehodnocení. Tak se vytvářejí podmínky pro nevhodné zacházení.

Existuje kontinuální přechod od plné důstojnosti přes její oslabení a narušení (neúctu) až po ponižování a různé formy násilí. Nerespektování důstojnosti přechází do závažných projevů domácího či ústavního násilí, zanedbávání a zneužívání, označovaného u seniorů anglicky jako „elder abuse“, případně „elder abuse and neglect“ (zneužívání a zanedbávání seniorů). Včleněním důstojnosti, míry jejího respektování či naopak porušování vzniká koncept EDAN: elder dignity, abuse and neglect.

Nerespektování důstojnosti, především důstojnosti osobní identity, je trýznivé a má závažné důsledky. Právě ztráta respektu a sebeúcty, „ztráta tváře“, závažné narušení životního a hodnotového konceptu může vést u závažně chronicky nemocných lidí až k sebevraždě. Ani ve stáří nejsou hlavní příčinou sebevražednosti samotné choroby, bolest, úbytek soběstačnosti, osamělost ani ovdovění, nýbrž nedůstojná ztráta vlivu na nakládání se sebou, zhroucení životního konceptu a především pocit, že se člověk stal nedůstojně obtížným břemenem pro okolí – pro rodinu či pro ošetřovatelský personál. Téma důstojnosti se v těchto aspektech do značné míry prolíná s problematikou autonomie.

Pohled na celého člověka

Člověk má mnoho dimenzí a při dobré paliativní péči je třeba na ně nezapomínat a udržovat pozornost jim věnovanou v rovnováze.

  • Biologická dimenze: tělesné funkce, biologické procesy, fyziologické potřeby
  • Psychická dimenze: prožívání, emoce, vztahování se k sobě i ke světu, přemýšlení
  • Sociální dimenze: vztahy s lidmi, role, zpětná vazba
  • Spirituální dimenze: uvažování, tvořivost, vztahování se k transcendentnu, vytváření hodnotového systému, zaujímání postojů
Role paliativní péče v rozvoji důstojnosti člověka na konci života

Paliativní péče má velkou šanci umožnit práci na tom, aby i člověk na konci života si sám sebe vážil a cítil se platný a přijímaný, mohl žít nejplněji, jak to lze. Americký humanistický psycholog Abraham Maslow (1908–1970) zformuloval ve 40. letech 20. století hierarchii lidských potřeb:

  • Biologické a fyziologické potřeby – potřeba potravy, nápojů, spánku, tepla, odpočinku, přístřeší, sexu
  • Potřeba jistoty a bezpečí, ochrany, péče, pomoci.
  • Potřeba přátelských vztahů, lidské sounáležitosti a lásky, pozitivního přijímání.
  • Potřeba úcty (respektu), posilující „já“, zvyšující sociální hodnotu – potřeba uznání a kladného ocenění.
  • Potřeba seberealizace (sebeaktualizace) – potřeba realizovat plně svůj produktivní a tvůrčí potenciál, splnit svůj životní úkol a zanechat tím, co udělám, po sobě stopu.

Vycházeje z Maslowovy pyramidy univerzálních lidských potřeb označil M. R. Leary za základní potřebu „být někým“ – být považován za člověka, který má svou důstojnost, hodnotu, kterému se proto dostává potřebné pozornosti, ohledu a úcty od druhých lidí.

Právě to je také základní úkol paliativních týmů – pomoci umírajícím lidem, aby si až do konce zachovali svou tvář, sebeúctu a pozitivitu svého života. K nástrojům patří zvláště:

  • tlumení krutých obtíží, strachu a úzkosti, které člověka zbavují jeho osobnosti
  • zabezpečení biologických potřeb, pomoc při sebeobsluze
  • lidská blízkost, neopuštěnost, zvláště důvěrná blízkost blízkého člověka
  • komunikace včetně empatického naslouchání
  • soukromí bez osamělosti (zvláště v ústavním prostředí vícelůžkových pokojů)
  • dignitogeneze – aktivní ochrana a obnova důstojnosti včetně důsledného respektování osobnosti umírajícího člověka a podpory vědomí, že svými potřebami, svou závislostí, svým komunikováním neobtěžuje a nezdržuje
  • podpora smířeného pozitivního pohledu na končící život s jeho validací
  • splnění „posledních přání“ a urovnání osobních záležitostí
  • smysluplná náplň času
  • spiritualita ve smyslu duchovního zaopatření, smíření a uspokojení potřeb (nejen)věřících lidí

K největším zdrojům utrpení umírajícího člověka v dnešní době patří vedle bolesti a strachu opuštěnost (včetně zdravotnicky navozené odloučenosti) a prázdnota. Nezapomínejme na to ve své každodenní práci a snažme si zachovat tvořivou úctu k člověku, který nás potřebuje.

(Zpracováno podle knihy Zdeňka Kalvacha: Manuál paliativní péče o umírající pacienty, Cesta domů 2019)

S důstojností člověka úzce souvisí i dokument Rady Evropy 1418/1999, nazývaný Charta práv umírajících. Stojí za to se s ním seznámit.