Právní systém v ČR nabízí možnost sepsat svá přání a představy o tom, jak chceme nebo naopak nechceme být léčení v době, kdy již sami nebudeme schopni taková rozhodnutí dělat.
Institut Dříve vysloveného přání je legislativně ukotven v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb. mezinárodních smluv, pro Českou republiku vstoupila v platnost dne 1. října 2001), která v čl. 9. uvádí, že „bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“. Na Úmluvu navazuje i Zákon č. 372/2011 Sb, o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, který v § 36 upravuje podmínky a pravidla pro uplatnění Dříve vysloveného přání: „Bude respektováno jen takové Dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž Dříve vyslovené přání souvisí“. Také občanský zákoník (zákon č. 89/2012 Sb) v § 98 říká, že „při zákroku i při udělení souhlasu se vezme zřetel na dříve vyslovená známá přání člověka, do jehož integrity má být zasaženo“.
Dříve vyslovené přání je nástrojem, který pomáhá výrazně projasnit situace, kdy není zřejmé, jaký má být další postup péče o pacienta. Jsme si vědomi toho, že tento text nemůže postihnout všechny otázky, které v souvislostech s Dříve vysloveným přáním vznikají.
Dříve vyslovené přání je termín, kterým se označuje projev vůle osoby starší 18 let ohledně toho, jakou léčbu si do budoucna přeje a jakou nepřeje. Pokud dojde k takové situaci, že pacient již o sobě a průběhu své léčby není z různých důvodů schopen rozhodovat, musejí pak jeho záležitosti rozhodovat jiní. Ti pak mohou zohlednit jeho vůli a spravovat jeho záležitosti včetně léčebných postupů podle jeho Dříve vysloveného přání. Přání může sepsat kdokoli a kdykoli, nemusí být nemocný nebo starý. Každého z nás může v každém věku potkat nehoda, která nás zbaví možnosti rozhodovat o sobě a své léčbě.
Pan Malý sleduje v televizi reportáž o slavném bývalém jezdci Formule 1, který po nešťastném pádu na lyžích skončil v kómatu na přístrojích. Stav pacienta se již přes rok nemění, přesto je mu poskytována ta nejintenzivnější zdravotní péče – pacient je napojen na přístroje a je soustavně přístroji monitorován. Pan Malý si uvědomil, že něco takového by si pro sebe velmi nepřál. Dlouho o všem uvažoval, až nakonec sepsal Dříve vyslovené přání, kterým do budoucna odmítá přístrojovou podporu životních funkcí.
Dříve vyslovené přání sepisuje člověk v případě, kdy se obává, že v budoucnu nebude schopen o další léčbě rozhodovat, a přitom již teď ví, co by si přál, nebo naopak nepřál. Zdravého člověka může například k sepsání Dříve vysloveného přání vést obava, aby po nějaké vážné dopravní nehodě nebyl ve stavu hlubokého bezvědomí (kómatu) mnoho let napojen na přístroje, aniž by zde byla reálná šance na jeho uzdravení. Stejně tak se může rozhodnout sepsat Dříve vyslovené přání člověk nemocný, např. s diagnózou neurodegenerativního onemocnění (např. syndromů demence, amyotrofické laterální sklerózy, Parkinsonovy nemoci, Huntingtonovy nemoci atd.), v jehož důsledku za několik let nebude schopen o sobě rozhodovat, nebude poznávat své blízké a bude zcela odkázán na péči druhých. Může tedy předem stanovit své budoucí přání týkající se léčby a péče (antibiotika, umělá výživa atd.).
Pacient, 78 let, léčen pro karcinom jícnu s metastázami. Před několika měsíci byl pacientovi s jeho souhlasem zaveden PEG pro polykací obtíže způsobené progresí nádoru. Protinádorová léčba byla ukončena. Poté došlo k rozvoji cévní mozkové příhody, pacient ochrnul na levou polovinu těla a zcela ztratil schopnost komunikovat. Byl převezen do hospice. Rodina nemocného (děti a manželka) sdělují ošetřujícímu personálu, že pacient dříve mluvil opakovaně o tom, že při zhoršení stavu, když by si již nemohl užívat života a rodiny, nechtěl by být jakkoliv „uměle udržován při životě“.
Personál hospice se ptá, jak nyní s celou situací naložit? Lze výživu do PEG sondy zrušit (ne technicky, ale eticky)? A nebylo by dobře, kdyby i tento pacient měl sepsáno své Dříve vyslovené přání?
S pacienty v pokročilé fázi nevyléčitelného onemocnění bývá Dříve vyslovené přání sepisováno často proto, že si pacient nepřeje prodlužování života za každou cenu bez ohledu na jeho kvalitu, a proto odmítá v konečné fázi svého onemocnění oživovat pomocí resuscitace nebo odmítá v posledních dnech svého života převoz zdravotnickou záchrannou službou do nemocnice, a naopak požaduje adekvátní léčbu bolesti a tišení utrpení v domácím prostředí.
Součástí Dříve vysloveného přání, které si člověk/pacient sepisuje, může být také vyjádření lékaře. Je třeba, aby měl pacient dostatek času na promýšlení toho, co by chtěl/nechtěl, co pro sebe považuje za ještě přirozené/již nepřirozené, přijatelné/extrémní a proč; a to v situacích, kdy již nebude schopen o péči o sebe rozhodovat nebo se k ní vyjadřovat.
Doba na rozmyšlenou má umožnit pacientovi nejen vnitřní reflexi, ale také otevřené rozhovory s jeho rodinou, s jeho lékařem, případně právníkem, sociálním pracovníkem, psychologem nebo duchovním. Především pro rodinu to může být velmi významné období, kdy se otevírají otázky týkající se konce života. Vstupuje-li dnes v naší zemi rodina do rozhodování o pacientovi, měla by znát důsledky pacientova přání a měla by být s těmito důsledky srozuměna. Otevřenou a včasnou komunikací s pacientem a případně i jeho blízkými lze alespoň částečně omezit nepříjemná překvapení, nedorozumění a následné komunikačně extrémně náročné a konfliktní situace.
1.1. Pacient by měl vědět, že podobně jako u informovaného souhlasu, i v souvislostech s Dříve vysloveným přáním je právně i eticky oprávněn rozhodovat o tom, co se s ním bude dít. Že on je tou poslední instancí, která rozhodne. Jde především o princip respektu k autonomii pacienta.
1.2. Pacient by měl být poučen o článku 9 Úmluvy o biomedicíně, kde se pojednává o tom, že na Dříve vyslovené přání pacienta bude brán zřetel při rozhodování o terapii. Je také vhodné zdůraznit, že tato smlouva je již od roku 2001 nadzákonnou českou právní normou, tedy že dříve vyslovená přání nejsou ani v ČR žádnou novinkou.
1.3. Pacientovi by měly být vysvětleny právní souvislosti. Především by měl být seznámen se zněním § 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (vždy v platném znění), případně § 34 téhož zákona. Podle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách za podmínku nutnou pro platnost Dříve vysloveného přání uvádí písemné poučení ze strany lékaře. Lékař ale může uplatnit výhradu svědomí.
1.4. Je také třeba vědět, že žádný pacient nesmí být k sepsání Dříve vysloveného přání nucen. Rovněž není možné podmiňovat pobyt ve zdravotnickém zařízení sepsáním Dříve vysloveného přání.
Je vhodné otevřeně pacientovi sdělit, že s právním vymáháním plnění Dříve vysloveného přání jsou v ČR zatím jen minimální zkušenosti. Bylo by však chybou kvůli tomu přímo nebo skrytě pacienta od sepsání jeho Dříve vysloveného přání nějak odrazovat. Je totiž eminentním zájmem zdravotníka, aby se předem dobře zorientoval v tom, co pacient pro sebe v budoucnu chce, nebo nechce.
Jedná se o důležitý dokument, který umožňuje pacientovi a jeho okolí přemýšlet předem nad zdravotní péčí, která mu bude v budoucnu poskytována.
2.1. Je třeba co nejpřesněji popsat situaci, ve které má být Dříve vyslovené přání pacienta plněno, aby zdravotník s co největší jistotou věděl nebo odhadl, že konkrétní situace již nastala.
2.2. V literatuře nalezneme podobné formulace, jako jsou tyto: „Budu-li například šest měsíců v hlubokém bezvědomí nebo v permanentním vegetativním stavu (ve stavu hluboké demence), kdy není rozumná naděje na zlepšení, pak…“ Nebo „V situaci bezprostředního umírání nebo v konečné fázi léčebně již neovlivnitelné nemoci nařizuji následující…“
2.3. Český právní řád tuto okolnost nijak blíže neupravuje.
3.1. Mají se lékařská opatření zaměřit na tišení obtíží, tedy bolesti, neklidu, strachu, dušnosti nebo nevolnosti, a to i tehdy, když nelze vyloučit, že přijatá opatření mohou vést ke zkrácení života?
3.2. Jaký má pacient v předjímané situaci postoj k umělému podávání výživy (nasogastrická sonda, PEG sonda, intravenózní přístup apod.)? Přeje si umělé podávání výživy, nebo ne? Přeje si dopomoc s přirozeným (per os – ústy) příjmem potravy, nebo ne?
Pokud si pacient nebude přát umělé podávání výživy a nebude efektivní ani dopomoc s přirozeným (per os – ústy) podáváním potravy, bude podávání výživy zcela přerušeno. Jak pacient nahlíží na to, že by tak přestal úplně přijímat potravu?
3.3. Jaký je pacientův postoj k umělému podávání tekutin? Přeje si umělé podávání tekutin (nasogastrická sonda, PEG sonda, parenterální přístup), či nikoliv? Případný pocit žízně by byl pak tišen buď pomocí přirozeného (per os) podávání tekutin, nebo zvlhčováním sliznice dutiny ústní.
3.4. Přeje si pacient oživovací pokusy (umělé dýchání, stimulace srdce) v případě dechové a srdeční zástavy?
3.5. Přeje si pacient dechovou podporu? Přeje si pacient zavedenou dechovou podporu ukončit?
3.6. Jaký má pacient postoj k případné vasoaktivní podpoře?
3.7. Přeje si pacient dialýzu? Pokud ne, má se již zavedená dialýza ukončit?
3.8. Přeje si pacient podávání antibiotik?
3.9. Jak postupovat vzhledem k eventuálnímu vypnutí kardiostimulátoru nebo implantabilního kardioverteru? Přeje si pacient jeho vypnutí, či nikoliv?
3.10. Jak se pacient staví k paliativní sedaci?
3.11. Jaký je pacientův vztah k eventuální hospitalizaci?
3.11.1. Odmítá hospitalizaci ve výše popsané situaci?
3.11.2. Svoluje, či nesvoluje k hospitalizaci, pokud má hospitalizace sloužit k lepšímu tišení obtíží, které nelze dobře zvládnout v domácí (hospicové) péči?
3.11.3. Kam by si pacient přál být v rozhodné situaci převezen? Je to dohodnuto a s kým (kontakt)?
3.12. Přeje si pacient zůstat doma a mít zajištěnou adekvátní péči tam?
3.12.1. Kdo, případně která organizace by tuto péči měla zajišťovat? Je to s ní dohodnuto? A s kým konkrétně (kontakt)?
3.13. Bere pacient na vědomí, že některé jeho volby mu mohou zkrátit život?
Na základě odpovědí na výše položené otázky je vhodné připravit strukturovaný, jasný a přehledný text, ze kterého bude patrno, v jaké situaci se má pacientovo Dříve vyslovené přání naplňovat a co přesně pacient odmítá nebo co si pro sebe v té situaci přeje. Je také nezbytné, aby tento dokument byl součástí dokumentace pacienta, a to i při eventuálních převozech do různých zařízení nebo míst pobytu. Je důležité, aby všichni, kdo o pacienta aktuálně pečují, přesně věděli, kde je dokument uložen a co obsahuje.
V závěru toho, o čem by měli zdravotníci s pacienty diskutovat, je také poučení o stávající české právní situaci ve vztahu k eutanazii a k asistované sebevraždě. Protože eutanazie není v ČR legální, považovalo by se zřejmě její provedení za vraždu nebo zabití. Asistovanou sebevraždu by český právní řád považoval za trestný čin účasti na sebevraždě. Etický kodex České lékařské komory považuje eutanazii a asistovanou sebevraždu za nepřípustné.
Z pohledu práva lze Dříve vyslovené přání chápat jako pacientův informovaný souhlas nebo nesouhlas s platností do budoucna. Dříve vyslovené přání má přednost před tzv. stavem nouze, kdy má za normálních okolností zdravotník povinnost zachraňovat pacientův život. To znamená, že existuje-li Dříve vyslovené přání odmítající určitý zákrok a současně není pacient v rozhodnou dobu schopen o tomto zákroku nově rozhodovat, pak by neměl být tento zákrok proveden ani v situaci, kdy je nezbytný pro záchranu pacientova života.
Žádné Dříve vyslovené přání není pro zdravotníky (resp. poskytovatele zdravotních služeb – nemocnici, hospic, zdravotnickou záchrannou službu atd.) závazné absolutně. Zdravotník se vždy může od vůle pacienta odchýlit, třebaže byla vyjádřena ve Dříve vysloveném přání. Učiní-li tak však bezdůvodně nebo svévolně, jedná protiprávně.
Platí, že i na Dříve vyslovené přání pacienta, které nebylo učiněno písemně, musí být brán zřetel, pokud bude prokazatelné. Brát zřetel však neznamená vždy respektovat a řídit se jím. Zdravotník vždy snadno zdůvodní, proč pouhé ústní přání nerespektoval. Dříve vyslovené přání pacienta, které je písemné a splňuje zákonem stanovené požadavky, však zdravotník musí brát vážně. Pro jeho ignorování by musely existovat přesvědčivé a pádné důvody. Jinými slovy, je jistější Dříve vyslovené přání sepsat, než se spoléhat na to, že zdravotník bude respektovat přání vyslovené, ale nepsané.
Zákon v zásadě rozlišuje dvě varianty dříve vyslovených přání. V první variantě se jedná o Dříve vyslovené přání, které pacient sepisuje sám jako svůj dokument, byť k němu potřebuje součinnost lékaře. Varianta druhá je Dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace pacienta při přijetí do péče nebo kdykoliv během hospitalizace.
O variantě první, tedy Dříve vysloveném přání, které si pacient sepisuje sám, platí, že musí být písemné a podpis pacienta musí být úředně ověřen (např. na obecním úřadě, tzv. czech pointu atd.). Pacient musí být poučen lékařem o svém zdravotním stavu a o následcích Dříve vysloveného přání. Lékařem, který je toto poučení oprávněn pacientovi poskytnout, je všeobecný praktický lékař, paliatr (tj. lékař v oboru paliativní medicína) nebo jiný lékař, pod jehož odbornost spadá zákrok, kterého se Dříve vyslovené přání týká. Písemné poučení lékařem musí tvořit součást Dříve vysloveného přání. Takové Dříve vyslovené přání pak je závazné pro všechny zdravotníky. Zákon výslovně neuvádí, zda je lékař povinen poskytnout pacientovi na jeho žádost při psaní součinnost. Lze ale nejspíše dovodit, že pacient nemá nárok na to, aby mu lékař Dříve vyslovené přání pomáhal celé sepsat. Rozhodně ale má pacient nárok na to, aby ho lékař poučil dle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách o následcích Dříve vysloveného přání. Této povinnosti by se mohl lékař zprostit (jen za určitých okolností) s odkazem na své svědomí (tzv. výhrada svědomí).
Varianta druhá, tedy Dříve vyslovené přání vepsané do zdravotnické dokumentace při přijetí pacienta do péče či během jeho hospitalizace, vyžaduje rovněž písemné poučení lékařem, nikoliv už ale ověřený podpis pacienta. O Dříve vysloveném přání se učiní do zdravotnické dokumentace záznam, který podepíše pacient, zdravotník, který Dříve vyslovené přání sepsal, a svědek. Kdo může, nebo naopak nemůže být svědkem, zákon výslovně neuvádí, nicméně i s ohledem na pravidla uvedená v jiných právních předpisech lze dovodit, že svědek nesmí mít na Dříve vysloveném přání zájem – neměl by to tedy být ani nikdo z ošetřujících zdravotníků, ani např. nikdo z dědiců.
Přitom platí, že vysloví-li pacient při přijetí do péče či během své hospitalizace Dříve vyslovené přání, je povinností zdravotníků o tom učinit záznam. Tento záznam již nemá povinné obsahové náležitosti, neboť vyhláška č. 98/2012, o zdravotnické dokumentaci, jež je stanovovala v Příloze č. 1, byla novelizována.
Tato druhá varianta je však závazná jen pro toho poskytovatele zdravotních služeb (nemocnici, domácí hospic apod.), u něhož bylo Dříve vyslovené přání sepsáno. Z toho vyplývá, že přeje-li si pacient sepsat Dříve vyslovené přání, které by bylo závazné bez ohledu na to, kdo pacientovi zrovna poskytuje zdravotní péči, je praktičtější použít variantu první, kdy pacient sepíše Dříve vyslovené přání sám v součinnosti s lékařem a dokument doplní o ověřený podpis.
Vedle Dříve vysloveného přání si pacient dle § 33 odst. 1 zákona o zdravotních službách může při přijetí do péče (na začátku hospitalizace) určit osobu, která smí s navrhovanou léčbou udělit souhlas namísto něj (tzv. zástupný souhlas) v případě, že toho pacient není nebo nebude sám schopen. Zástupný souhlas je souhlas pouze se zdravotní péčí udělený v zastoupení – dle zákona o zdravotních službách (zejm. § 34 odst. 7).
Vedle Dříve vysloveného přání existuje ještě další způsob. Jsou to tzv. předběžná prohlášení upravená občanským zákoníkem. Podle něj je od 1. 1. 2014 možné, aby pacient předem (a nikoliv jen při přijetí do péče) určil, kdo jej má v rozhodování o další péči zastupovat, případně koho by si přál za opatrovníka. Takovéto předběžné prohlášení musí být podepsáno dvěma svědky, kteří na prohlášení a jeho obsahu nemají zájem a nejsou to osoby nevidomé, neslyšící, němé nebo neznalé jazyka, v němž je prohlášení učiněno. Svědci musejí prohlášení podepsat, uvést své identifikační údaje a být schopni potvrdit schopnost prohlašujícího jednat a potvrdit i obsah jeho prohlášení. Svědci musejí být osoby odlišné od zvoleného zástupce. Předběžné prohlášení je zastřešující výraz pro tři možnosti, jak řešit (obecně, tj. nikoliv jen zdravotní péči) své záležitosti: buď se sepíše projev vůle do budoucna (chci tu a tu péči a dožít ve svém bytě), nebo se zvolí zástupce (např. pro oblast rozhodování o zdravotní péči), který je oprávněn udělovat souhlas i nesouhlas, nebo se osoba vyjádří, kdo by měl být jejím opatrovníkem.
Sepsal-li zároveň pacient Dříve vyslovené přání a rovněž si určil zástupce nebo mu byl ustanoven opatrovník, platí, že zástupce pacienta i opatrovník jsou pak podle občanského zákoníku vázáni Dříve vysloveným přáním pacienta. Zástupce či opatrovník, který za pacienta rozhoduje, rozhoduje ne podle sebe, ale tak, jak by si pacient sám přál, kdyby své přání mohl vyslovit, či tak, jak je uvedeno v Dříve vysloveném přání.
I když má pacient sepsané Dříve vyslovené přání, neznamená to, že by tím zrušil odpovědnost lékaře za odborné rozhodování. Pacient si nemůže přát léčbu, která není indikována – tedy nemůže vyžadovat např. antibiotika, resuscitaci nebo dialýzu, pokud tyto úkony nejsou lékařem indikovány.
Jak lze postupovat, pokud je Dříve vyslovené přání ignorováno či není shoda v tom, zda se má uplatnit?
Pokud zástupce nebo opatrovník nebude Dříve vyslovené přání pacienta respektovat, je možné se obrátit na soud. Na soud je nutné se také obrátit vždy v případě pochybností nebo sporu o platnosti, obsahu či interpretaci Dříve vysloveného přání (§ 42 a násl. občanského zákoníku).
Jak sepsat Dříve vyslovené přání?
Dříve vyslovené přání je samozřejmě vysoce individualizovaný dokument, proto je velmi těžké poskytnout univerzální formulář, který by vyhovoval všem, kdo chtějí Dříve vyslovené přání sepsat. Jen pro představu, jak lze Dříve vyslovené přání a předběžné prohlášení o zvolení si zástupce sepsat, nabízíme ke stažení tuto šablonu.
Informační letáky o Dříve vysloveném přání si můžete prolistovat on-line; pro lékaře zde, pro pacienty zde.
Problematika DVP je podrobně popsána i na stránkách webového portálu Umírání.cz.
